Operační léčba obezity je efektivní a účinná

V roce 2009 byl zahájen v Nemocnici Břeclav v rámci chirurgického oddělení provoz bariatrické ambulance pro pacienty, u kterých je nutné operační řešení přílišné nadváhy, tedy obezity. Vedoucím lékařem této ambulance je MUDr. Michal Čierny, pod jehož dohledem podstoupilo bariatrickou operaci už více než 1000 pacientů. Na téma operační léčby obezity nám poskytl následující rozhovor.    
Můžete prosím našim čtenářům a veřejnosti objasnit, co to vlastně bariatrická a metabolická chirurgie je? 
„Pod názvem „bariatrická chirurgie“ se rozumí operační léčba závažné obezity. Označení „bariatrie“ vychází z řeckého slova „baros“- „těžký“. Bariatrické operace se u nás rozšířily zejména v posledních deseti letech také díky tomu, že se provádějí téměř výhradně laparoskopicky, tj. miniinvazivně, pomocí speciálního instrumentaria zavedeného do nafouklého břicha přes malé vpichy. Rozhodně se ale nejedná jenom o jakési kosmetické zákroky jako je například liposukce, ale jsou to větší výkony na jinak zdravých nitrobřišních orgánech, zejména na žaludku, případně na tenkém střevě. Jelikož tyto operační zákroky vyvolávají u některých metabolických poruch příznivou odezvu a můžou dokonce zastavit progresi jinak nevyléčitelných závažných metabolických onemocnění, zejména diabetu 2. typu, mluvíme v případech  takto indikovaných operací o tzv. metabolické chirurgii.“ 

Jaké typy bariatrických zákroků provádíte? 
„Snažíme se individualizovat operační léčbu podle potřeb konkrétního pacienta, podle jeho stavu a podle přidružených onemocnění, protože jedna ideální operace vhodná pro každého neexistuje. Na našem chirurgickém oddělení Nemocnice Břeclav provádíme široké spektrum bariatrických a metabolických operací od kdysi nejvíce rozšířených bandáží žaludku, přes novou populární operaci plikace  žaludku a hojně využívanou tubulizaci žaludku, tj. sleeve resekci žaludku, až po složitější a současně nejvíce účinné gastrické bypasy. Ročně vykonáváme  více než 100 bariatrických a metabolických operací, čímž splňujeme kritéria pro udržení erudice ve smyslu tuzemských i evropských doporučení pro specializovaná centra bariatrické chirurgie.“ 

Pro jaké pacienty jsou bariatrické operace vhodné?
„Bariatrické operace jsou vhodné pro dospělé pacienty s tzv. klinicky závažnou obezitou, tj. při BMI 40 a více, nebo pro pacienty, kteří už trpí onemocněním, které je obezitou způsobené resp. je obezita zhoršuje už s BMI 35 až 40. Nejdůležitější je, aby sám postižený měl vůli něco se sebou udělat, aby se nevzdával a nezůstával pasivní.  U diabetiků 2. typu umíme pomáhat již v prvním stupni obezity, tedy už při BMI 30-35.  Snížení váhy je základním předpokladem úspěšné léčby tohoto onemocnění a s pomocí operační léčby se dosáhne cílových vyhovujících hodnot glukózy  několikanásobně častěji než konzervativní léčbou. Chirurgické řešení  je proto vhodné posoudit téměř u 60% diabetiků, tj. u každého obézního diabetika 2. typu. Metabolické operace včas indikované můžou většinu operovaných pacientů zbavit nejenom všech příznaků zákeřně postupujícího onemocnění, diabetu 2. typu, ale i potřeby užívat jakékoliv antidiabetické léky či inzulin.  Bohužel tuto výjimečnou šanci využívají nemocní málokdy, nejspíš se k nim zatím nedostává dostatečně srozumitelná a relativně nová informace o této unikátní možnosti jak se lze pomocí jedné minimálně invazivní operace  zbavit všech příznaků cukrovky, obezity a častokrát i dalších přidružených onemocnění jakými jsou vysoký krevní tlak, vysoká hladina tuků v krvi a spánkové apnoe. Současně se sníží přetížení kloubů, zmírní případné průduškové astma a celkově se zvýší kvalita života.“  

V čem spočívá samotný zákrok a jak jej pacienti snáší? 
„Jak už bylo uvedeno, bariatrické zákroky jsou různé. V principu se jedná o různé metody operačního zmenšení žaludku, případně s jeho napojením „zkratkou“ na tenké střevo tak, aby se větší část žaludku a první části tenkého střeva vyřadily z pasáže tzv. bypasem (čti „bajpasem“). Operace je prováděna v celkové anestézii na operačním sále, laparoskopicky,  podobně jako když se odstraňuje žlučník, který obsahuje kameny. Při bariatrických operacích (vyjma operace sleeve resekce žaludku) obvykle nic z břicha neodstraňujeme, proto je většina operací v hypotetickém případě potřeby vratná. Pacienti v den operace chodí, můžou začít popíjet vodu, čaj a po třech dnech zpravidla opouštějí nemocnici. Odchází do naší ambulantní péče s receptem na léky a zejména s doporučením tekuté diety na dva týdny, po kterých můžou postupně přecházet na kašovitou stravu. Spolupráce s pacientem v tomto směru je pro hladký pooperační průběh rozhodující. Podle typu zaměstnání se pracovní neschopnost podstatně nemusí lišit od laparoskopického odstranění žlučníku. Pacienti po bariatrických operacích se v průměru dožívají delšího života, ve vyšší kvalitě, s méně častými chronickými neinfekčními nemocemi a jejich komplikacemi a s lepší schopností zařadit se do pracovního procesu.“

Jaký je cíl a výsledek bariatrické operace u pacientů s třeba extrémní nadváhou a v jakém časovém horizontu se dostavují první  výsledky? 
„První výsledky se dostavují prakticky ihned po operaci, a to podle typu provedené operace v různých formách a v různé míře. Nejdříve se dostavuje snížený pocit hladu a snížení hyperglykémií u diabetiků, později je to pokles váhy, zmenšení obvodu pasu a zlepšení mnoha dalších přidružených  nemocí, zlepšení pohyblivosti a podobně. V průměru lze pro ilustraci uvést, že do roku zhubnou pacienti více než polovinu toho, co měli nad prostřední hodnotu normální váhy podle tabulek (50% EWL),  což  představuje v průměru zhubnutí o více než 30 kg. Chtěl bych v této souvislosti zdůraznit, že důležitější jako rychlý nástup prvních výsledků je dlouhodobý účinek a přetrvání  příznivého efektu.  Hlavním cílem bariatrické léčby je dlouhodobé  snížení zdravotních rizik těžké obezity.. Obezita je mezinárodními organizacemi celosvětově chápána jako chorobný stav, jehož  výskyt epidemicky narůstá, a který vede k mnohonásobnému zvýšení zdravotních rizik, a to až více než 40-ti násobně v případě cukrovky 2. typu. Metabolická operace si klade za cíl zmírnit nebo úplně potlačit projevy chronických neinfekčních, tzv. civilizačních onemocnění souvisejících  s obezitou, a to v  případě diabetu 2. typu už při prvním stupni obezity, tj. s BMI nad 30.“
  
Kromě snížení hmotnosti, jsou výsledkem operace u pacientů i další příznivé aspekty léčby na zdraví?
 „U těžce obézních, kteří jsou jinak zdrávi, lze od bariatrické operace očekávat zejména snížení  váhy, což lze současně chápat jako prevenci vzniku cukrovky, vysokého krevního tlaku a podobných typických chronických onemocnění. Bariatričtí pacienti zpravidla přijímají mnohem méně kalorií jako před operací, a to až o  více než 50 procent. Přitom netrpí hladem, nemusí se tolik kontrolovat a omezovat, zůstává jim psychická energie na jiné činnosti. Současně se prokázalo, že při správném vedení pooperačního průběhu se i více pohybují, vydávají více energie a jsou v lepší fyzické kondici. Co více si přát? Samozřejmě, že prioritní je zlepšení zdravotního stavu, zejména potlačení metabolických důsledků obezity, zmírnění zátěže na pohybovou soustavu, dýchací a srdečně-cévní sytém.  Ale pozoruhodný je i  efekt na psychiku pacientů, zlepšení nálady a optimizmus, který pramení z úspěšné redukce váhy, tolikrát chtěné a doposud nedosažitelné! Naší snahou je udržovat je v dobrém duchu po dlouhou dobu, protože pokles váhy není nekonečný. Hubnutí se po vlnách dočasně zastavuje a po dvou,  třech letech bude záviset  více na  samotném  pacientovi, na  jeho životním stylu, jestli se redukovaná váha bude dlouhodobě držet.  

„Nejčastějším metabolickým onemocněním v souvislosti s obezitou je diabetes 2.typu s progresivním a zpravidla nevratným průběhem, který v ČR podle statistik vede postupně u více než 29% pacientů k devastujícím a invalidizujícím očním, ledvinovým a cévním komplikacím, a to přes veškerou moderní diabetologickou péči.  Dnes se udává, že každý desátý obyvatel ČR má cukrovku, ale mnozí o tom ještě neví protože její průběh je zpočátku bez bolestí, nenápadný a zákeřně plíživý. Náklady na léčbu cukrovky soustavně rostou a dnes již přesahují 22 miliard korun ročně. Přitom právě operační léčba obézních diabetiků 2. typu, pokud je včas indikována, může vést k úplnému vymizení příznaků diabetu 2. typu, k potlačení příznaků cukrovky. Podle statistik ze zahraničí i podle našich vlastních zkušeností se s délkou konzervativní léčby cukrovky snižuje šance zvrátit postupující stav onemocnění. Proto je důležité neodkládat operaci jako to „poslední řešení“, zvažovat jí včas a častěji. V pozdní fázi nevratného postižení nelze ani od bariatrie čekat zázraky, ale jen výrazné zlepšení, zpomalení postupu onemocnění.“

Je možné, aby se u vás k operačnímu zákroku mohli hlásit pacienti i z jiných částí ČR nebo dokonce cizinci? 
„Ano. V naší nemocnici jsme mívali hodně cizinců z Anglie, Skotska nebo Severního Irska, přicházejí občas i z Německa a Rakouska, ale taky ze Slovenska. Operaci si cizinci musí uhradit sami, pokud nemají zdravotní pojištění v ČR. Problém s dostupností bariatrických operací se paradoxně týká tuzemských pojištěnců. Potřeba i zájem nemocných o účinnou radikální léčbu roste, a přitom celkový objem poskytnuté zdravotní péče naší nemocnicí nemůže převyšovat plánovanou přislíbenou úhradu dle smlouvy se zdravotní pojišťovnou.“

S kterými odděleními při léčbě svých pacientů spolupracujete?
„O indikaci operace nerozhoduje chirurg nebo pacient sám, ale indikace se posuzuje ve spolupráci s obezitologem  a psychologem. Nevyhnutelná je i konzultace školeným nutričním terapeutem. Všichni pacienti mají ambulantně provedenou gastroskopii a ultrazvuk břicha, někteří můžou ještě podstoupit  další, třeba plicní, kardiologické či jiná vyšetření v naši nemocni, případně v blízkosti bydliště. Dříve než  je adept pro bariatrickou operaci  hospitalizován na chirurgickém lůžku, je vždy vyšetřen anesteziologem.
Intenzivně se věnuji problematice metabolické a bariatrické chirurgie více než 10 let, a  jsem nejenom svědkem,  ale i aktivním účastníkem dynamického růstu oblasti chirurgie u nás. Kromě praktického poskytování bariatrické péče se účastníme na různých výzkumných a vědeckých studiích a prezentujeme svoje výsledky na odborných kongresech v zahraničí i v ČR. Dobrý pocit a uspokojení máme z toho, že evidentně pomáháme lidem, kteří by byli jinak bezradní.